Pré-molar com três raízes tratado por meio de Endodontia convencional: relato de caso com acompanhamento de 24 meses / Three-rooted premolar treated with conventional endodontics: 24-month follow-up case report

O completo conhecimento da anatomia dentária interna representa um dos fatores determinantes para o sucesso do tratamento endodôntico. A presença de três raízes em segundos pré-molares superiores refere-se a uma ocorrência rara durante os tratamentos endodônticos convencionais, tornando-se relevante sua descrição detalhada na literatura. Objetivo: O presente trabalho objetiva descrever o tratamento endodôntico de um segundo pré-molar superior apresentando três raízes separadas. Relato de caso: O paciente atendido compareceu para atendimento relatando dor contínua e exacerbada ao frio, em seu segundo pré-molar superior direito. O exame radiográfico sugeriu a presença de três raízes separadas no referido pré-molar, o que foi confirmado durante a abertura coronária, que foi realizada de forma cuidadosa. Os canais foram instrumentados por meio da técnica manual de pre- paro químico-mecânico e obturados por meio da técnica de compactação lateral. Os controles aos 12 e 24 meses não demonstraram alteração clínica e radiográfica. Conclusão: A presença de três canais radiculares em segundos pré-molares superiores pode comprometer o sucesso do tratamento endodôntico. Entretanto, o conhecimento adequado da anatomia e do diagnóstico pode possibilitar o tratamento de variações anatômicas por um clínico geral sem o emprego de recursos tecnológicos (AU).

Introduction: The thorough knowledge of the internal anatomy of tooth is one of the determining factors for the success of endodontic treatment. Three-rooted second maxillary premolars represent a rare occurrence during endodontic treatment, making its description in the literature an important contribution. This paper describes the endodontic treatment of maxillary second premolar with three separated root canals. Case report: The patient exhibited a right maxillary second premolar affected by continuous pain that was exacerbated by cold testing. Periapical radiograph analysis suggested the presence of three separated roots, which was confirmed during the careful access to the pulp chamber. The tooth was treated with manual instrumentation technique and filled through lateral condensation technique. One and two-years follow-up visits revealed absence of clinical and radiographic signals. Conclusion: The presence of three root canals in second maxillary premolars may compromise endodontic treatment success. Meanwhile, a conscious knowledge of anatomy and a careful diagnosis do not exclude the treatment of anatomic variations by a general dentist without the use of technological resources (AU).

Rotura prematura de membrana: abordagem clínica / Premature membranes rupture: a clinical approach

A rotura prematura de membranas (RPM) é conceituada como corioamniorrexe espontânea que ocorre antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. Ocorre, aproximadamente, em 10% das gestações. A maioria dos casos incide em pacientes de termo e 2-3% dos casos em gestações pré-termo. Seu diagnóstico, em 90% das vezes, é clínico. Em relação às condutas, a intenção é reduzir ao máximo os prejuízos para o binômio materno-fetal, mas essa é uma tarefa complicada e que ainda suscita muitas discussões. Prioriza-se a interrupção da gestação na presença de corioamnionite ou sofrimento fetal. Na ausência destes, as condutas devem ser individualizadas de acordo com a idade gestacional, levando em conta o uso de corticoterapia e neuroprofilaxia com sulfato de magnésio.(AU)

Premature membranes rupture (PMR) is conceptualized as spontaneous chorioamniorrex that occurs before labor begins, regardless of gestational age. It occurs in approximately 10% of pregnancies. The majority of cases are in term pregnancies patients and 2-3% of cases in preterm pregnancies. The diagnosis is predominantly clinical (about 90%). In relation to the management, the intention is to reduce to the maximum the losses to the maternal-fetal binomial, but this is a complicated task and that still raises many discussions. Discontinuation of gestation is prioritized in the presence of chorioamnionitis or fetal distress. In the absence of these, the management should be individualized according to gestational age, taking into account the use of corticosteroids and neuroprophylaxis with magnesium sulfat.(AU)

Space protection dynamics in basketball: validation and application to the evaluation of offense-defense patterns

The aims of this study were twofold: i) to validate classes of defensive actions (i.e., space protection dynamics - SPDs) for containing offense in basketball; and ii) to propose a novel approach to analyze matches based on the interaction of a space creation dynamic (SCD) and a respective SPD. Kappa statistics revealed high intra- and inter-raters values, supporting the reliability of the defined SPDs. Six matches of the Spanish professional basketball finals were analyzed to achieve the second purpose of the present study. The SCD-SPD couples of actions were analyzed regarding their frequency of occurrence and variety until a scoring attempt. Teams' utilization of sequences of SCDs and SPDs was similar and short in length. Additionally, combining a second action with the first seemed to positively impact on offense success. The analysis of SCDs-SPDs interactions comprehend an innovative approach to the tactical evaluation of matches and may be helpful to interpret teams playing patterns.

O estudo teve dois objetivos: i) validar classes de ações defensivas para contenção do ataque no basquetebol (i.e. dinâmicas de proteção de espaço - DPEs); ii) propor uma nova abordagem para analisar partidas de basquetebol baseada nas interações entre uma dinâmica de criação de espaço (DCE) e a respectiva DPE. A estatística Kappa revelou elevada concordância intra- e inter avaliadores, confirmando a reprodutibilidade das DPEs definidas. Seis partidas das finais do campeonato espanhol de basquetebol foram analisadas. DCEs-DPEs foram analisadas quanto a sua frequência de ocorrência e diversidade de ações até a realização de uma finalização. A utilização de DCEs-DPEs foi semelhante entre as equipes e de pequeno comprimento. Além disso, a combinação de uma segunda ação com a primeira pareceu ter um impacto positivo no sucesso do ataque. A análise das interações entre DCEs-DPEs constitui uma abordagem inovadora para a avaliação tática das partidas e pode contribuir para a interpretação dos padrões de jogo das equipes.

Los objetivos del presente estudio fueron dos: i) validar clases de acciones defensivas para contención ofensiva en baloncesto (i.e. dinámicas de protección del espacio - DPEs); y ii) proponer un nuevo abordaje para analizar partidos de baloncesto basado en la interacción entre una dinámica de creación del espacio (DCE) y una respectiva DPE. La estadística Kappa reveló grande concordancia intra- e inter-evaluadores, confirmando la reproductibilidad de las DPEs. Seis partidos de las finales del campeonato de baloncesto de España fueron analizadas para alcanzar el segundo objetivo del presente estudio. Los pares de acción DCE-DPE fueron analizados cuanto a la frecuencia de ocurrencia y variedad hasta el momento de la finalización. La utilización de DCEs-DPEs por los equipos fue similar y con secuencias cortas. Además, una segunda acción combinada con la primera pareció tener un impacto positivo en el éxito del ataque. El análisis de la interacción DCEs-DPEs consiste un abordaje innovador para la evaluación táctica de los partidos y puede contribuir para interpretar patrones de juego.

Procedimiento para medir la capacidad resolutiva de los equipos básicos de salud / Measuring procedure for the resolute capability of basic health care teams

Introducción: la capacidad resolutiva constituye una resultante a tomar en cuenta para mejorar el desempeño de las redes integradas de servicios. Objetivo: diseñar un procedimiento metodológico para evaluar la capacidad resolutiva de equipos básicos de salud en el primer nivel de atención. Métodos: investigación de desarrollo en sistemas y servicios de salud realizada entre diciembre 2012 y febrero 2013. Se constituyó un grupo de trabajo en la Escuela Nacional de Salud Pública considerado experto. Se realizó una revisión bibliográfica y documental utilizando el modelo Big 6. Se establecieron escalas que pemitieron hacer un análisis de los resultados a obtener. Se contruyó un cuestionario, guía de aplicación y guía para análisis de resultados para su validación en la práctica. Resultados: el instrumento de alcence nacional, puede ser aplicado de forma anual o bianual por el jefe del grupo básico de trabajo y otros, en la modalidad de autoinspección o inspecciones cruzadas. Se examina la evidencia documental recogida en el análisis de la situación de salud, dispensarización e historias clínicas individuales. Se seleccionan 10 historias clínicas al azar, de cada grupo. Debe llenarse por una sola persona entrenada. Se cruzan los aspectos generales y específicos propuestos, lo que permite un análisis en contexto. Conclusiones: la capacidad resolutiva de los equipos básicos de salud se puede medir con herramientas de trabajo propias del primer nivel de atención. El procedimiento diseñado es un aporte a la integración de las redes en ese nivel de atención. Se recomienda validar el procedimiento y su instrumento de medición(AU)

Introduction: the resolute capability is a quality to be taken into account to improve the performance of the integrated service networks. Objective: to design a methodological procedure to evaluate the resolute capability of the basic health teams at the primary health care. Methods: developmental research study of health systems and services conducted from December 2012 through February 2013. An expert working group was created in the National School of Public Health. A literature and documentary review using Big 6 model was made. Some scales were set to analyze the results to be achieved in addition to the preparation of a questionnaire, an implementation guide and also a guide to analyze and to validate the results in practice. Results: the resulting instrument of national scope may be applied annually or biannually by the head of the basic working team and by others in the self-inspection or cross-inspection variants. The documentary evidence collected from the health situation analysis, the patient classification system and the individual medical histories were all examined. Ten medical records were selected from each group. Just one person should be in charge of filling out the model. The submitted general and specific aspects are crossed, so as to allow a contextual analysis. Conclusions: the resolute capability of the basic working health team can be measured with working tools inherent to the primary health care level. The designed procedure contributes to integrate service networks at that level and it is recommended to validate the procedure and its measuring instrument(AU)

Diversidade e eficiência das dinâmicas de criação de espaço e grau de cooperação entre as equipes de basquetebol paulistas: efeito da faixa etária / Diversity and efficiency of the space creation dynamics and cooperation rate in basketball teams: age effect

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da experiência competitiva sobre as seguintes variáveis de desempenho: 1) diversidade das dinâmicas de criação de espaço (DCEs) no setor defensivo; 2) eficiência das DCEs (i.e., frequência de êxito/total de execuções); 3) grau de cooperação ofensiva (i.e. número de passes e assistências). Foram analisados 46 jogos do Campeonato Paulista Masculino de Basquetebol (i.e. pré-mini a adulto). Variáveis medidas: 1) DCEs realizadas, que precederam o término da posse de bola em finalização, falta ou erro; 2) eficiência das DCEs; 3) passes em um ataque; 4) assistências. A reprodutibilidade foi testada pelo teste Kappa, tendo apresentado índices entre 0,78-0,85. A diversidade das DCEs não apresentou diferença significante para nenhuma classe de DCE entre todas as faixas etárias. Na análise intra-faixa etária, contra defesa individual, verificou-se significante predomínio de Desmarque com Bola com Drible para os mais jovens (pré-mini a infantil) e de Bloqueio Direto para os mais velhos (juvenil e adulto). Contra defesa zona, Desmarque sem Bola foi significantemente mais frequente em todas as faixas etárias em relação às demais DCEs, exceto Desmarque com Bola com Drible. Não foi verificada diferença significante para nenhuma das DCEs quanto à eficiência entre todas as faixas etárias. Todas as faixas etárias apresentaram perfil semelhante quanto ao número de passes, assim como de assistências. Estes resultados contrariam a hipótese formulada que previa aumento da complexidade e diversificação das ações com o aumento da experiência competitiva dos jogadores. Estas evidências sugerem a necessidade de propostas metodológicas de ensino do jogo com foco no coletivo e na cooperação.

The aim of the present study was to evaluate the effect of competitive experience in the following performance variables: 1) diversity of the Space Creation Dynamics (SCDs); 2) efficiency of the SCDs (i.e. successful SCDs/total amount of SCDs); 3) offensive cooperation (i.e. number of passes and assists). A total of 46 matches of all age goups (i.e. pré-mini to seniors) of the São Paulo state championship for men were analyzed. Measured/ calculated variables: 1) SCDs performed; 2) SCDs efficiency; 3) passes performed on ball possession; 4) assists performed. Researcher's reliability was tested in three moments with one week apart of each other (Kappa rates: 0.78-0.85). SCDs diversity presented no significant difference for any SCD class among all age groups. Intra-age analysis, against man-to-man defense, presented significant prevalence of "Desmarque com Bola com Drible" for younger players (pré-mini to infantil) and of "Bloqueio Direto" for older players (juvenil and seniors). Against zone defense, "Desmarque sem Bola" was significantly more frequent for all age groups in comparison to all others SCDs, except for "Desmarque com Bola com Drible". It was not observed a significant difference for efficiency of the SCDs at any age group. All age groups presented similar distribution regarding frequencies of number of passes and assists as well. These results contradicted the preliminary hypothesis, which expected an increase in complexity and diversity of actions paralleled with an increase in players' competitive expertise. These evidences suggest the need of cooperation and collective-focused teaching games methodology.

El bostezo induiido por apomorfina en ratas alcholizadas en periodo de abstineencia: evidencias de un mecanismo dopaminergico postsiaaptico / The apomorphine induced yawning in rats

Existen dos teorías para explicar el bostezo inducido por Apomorfina: la presináptica y la postsináptica. La Abstinencia Alcohólica puede aportar evidencias de la segunda aprovechando la hipersensibilidad dopaminérgica que provoca. Se alcoholizaron ratas wistar 10 y se realizó la prueba de la apomorfina durante la abstinencia. Se procedió igual con ratas no alcohólicas. 10 La mediana de bostezos del grupo en abstinencia con apomorfina, fue superior al resto de los grupos. La de los grupos de abstinencia y las no alcoholizadas tratadas con placebo resultó ser similar. Consideramos que la apomorfina actúa sobre receptores postsinápticos hipersensibles por la abstinencia alcohólica y no sobre autoreceptores inhibiendo la liberación de Dopamina, dado que la hipersensibilidad en la abstinencia se debe a la inhibición de la liberación de Dopamina y según la primera teoría el grupo en abstinencia tratado con placebo debió mostrar un número de bostezos superior al resto de los grupos.

There are two theories to explain the apomorphine induced yawning: the pre synaptic one and the post synaptic one. Alcoholic abstinence may provide evidence of the second one considering the dopaminergic hypersensitivity that it causes. Wister alcoholic rats were deprived of alcohol and the apomorphine test was performed during abstinence. The same procedure was performed on non alcoholic rats. Media rate of the apomorphine group was higher than in the rest. Those treated with apomorphine and treated with placebo showed similar records. We consider that apomorphine acts with hypersensitive postsynaptic receptors due to alcoholic abstinence and not because of auto receptors inhibiting dopamine liberation, given that hypersensitivity is increased in abstinent groups because of the inhibition of Dopamine liberation, and according to the first theory, the group treated with placebo, should have showed a larger number of yawning than the rest.

La infertilidad como evento de frustración personal: reflexiones de un grupo de varones de parejas infértiles / Infertility as an event of personal frustration: reflections of a group of males from infertile couples

Este artículo presenta una parte de los resultados que se obtuvieron en el estudio realizado en el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), el cual se propuso comprender los significados y las percepciones sobre la infertilidad que tiene un grupo de varones atendidos por este padecimiento. Se realizaron 14 entrevistas en profundidad, con varones de parejas infértiles atendidos en el INEN. La información fue grabada, transcrita, codificada, triangulada e interpretada, como corresponde a la metodología cualitativa de investigación. Se encontró que la infertilidad es interpretada por los varones como elemento de pérdida y frustración personal, donde la imposibilidad para consagrarse como padre da lugar a fuertes consecuencias que ponen en riesgo su identificación como varón pleno. La negatividad en los significados que los varones construyen sobre la infertilidad está relacionada con quien presente el factor de infertilidad y con la presencia de hijos previos(AU)

Percepciones de un grupo de adolescentes sobre iniciación sexual, embarazo y aborto / Ideas expressed by a group of adolescents about the beginning of their sexual life, pregnancy and abortion

Con el objetivo de determinar las percepciones de un grupo de adolescentes sobre aspectos como: Iniciación sexual, embarazo y aborto, se le supervisó el llenado de un cuestionario autoadministrado, a 399 adolescentes de 9no grado de ambos sexos, de 4 escuelas secundarias del municipio "Plaza de la Revolución", seleccionadas opináticamente; mediante el cual se pudo constatar que el 72,5(por ciento)de los adolescentes varones y el 90,3(por ciento)de las adolescentes mujeres consideran que el momento ideal para iniciar las relaciones sexuales es cuando ambos miembros de la pareja lo desean y se conocen bien. El 67,7(porciento)de los chicos y el 78,1(por ciento) de las chicas advierten riesgos para la salud de la muchacha, ante un embarazo en la adolescencia; percibiendo el 63,3(por ciento) de los varones y el 78,1(por ciento) las mujeres el aborto como riesgoso para la salud. Se puede concluir que existen diferencias significativas entre las percepciones de los y las adolescentes sobre el momento ideal para comenzar las relaciones sexuales, los riesgos de un embarazo temprano y del aborto; a lo cual la familia ha sido la principal responsable de brindar una "educación" y comunicación diferenciada por género

Efecto de la privación de agua sobre el bostezo espontáneo en la rata / Effect of water deprivation on spontaneous yawing in rats

Con el objetivo de comprobar si la hormona arginina-vasopresina (AVP) tiene alguna influencia sobre el bostezo espontáneo en ratas adultas de la cepa Wistar se efectuaron 2 series experimentales: a) estudio del efecto de la privación de agua (WD) sobre el bostezo y b) estudio del efecto de la WD sobre el bostezo en animales en ayuno durante 96 h (el ayuno suprime el bostezo espontáneo a las 24 h en los animales estudiados). Se observó que la WD no afecta de manera significativa el bostezo en los animales con alimentación normal. En los animales en ayuno se observó la supresión del bostezo en el grupo control (ayuno y agua ad libitum) mientras que en el grupo experimental (WD y ayuno) se evitó la supresión que sobre el bostezo provoca el ayuno. Se infiere de estos resultados que la AVP participa en la regulación del bostezo en las condiciones estudiadas; la forma en que lo hace queda fuera del alcance de este estudio

Adenoma hipofisario no funcionante: aspectos clínicos y terapeúticos / Non-funtioning pituitary adenoma: clinical and therapeutical aspects

Se presentan las características clínicas y radiológicas de 20 pacientes (10 hombres y 10 mujeres) con diagnóstico de adenoma hipofisario no funcionante. El 85 por ciento presentó macroadenomas hipofisarios. El rango de edades estuvo entre 15 y 64 años. Los síntomas más frecuentes referidos fueron los trastornos visuales y la cefalea, con el 75 y 55 por ciento , respectivamente. Otros síntomas y signos encontrados fueron la pérdida de la libido, el retraso puberal, la amenorrea secundaria, los mareos y la obesidad. En 17 pacientes se observaron afectaciones en los estudios de campo visual, predominó la hemianopsia bitemporal en el 35 por ciento de los casos, la cuadrantanopsia temporal superior en el 15 por ciento y la reducción concéntrica unilateral. En los estudios radiológicos de silla turca se encontraron aumento de los diámetros anteroposterior y vertical de la silla, balonamiento, doble contorno del suelo y destrucción de éste, afinamiento o destrucción de las clinoides y porosis del dorso selar; mientras que en la tomografía computarizada fue más frecuente la presencia de masas hipodensas intraselares o con crecimiento supraselar. El hipopituitarismo parcial o completo se evidenció en 14 de los 20 pacientes y 4 de ellos presentaban diabetes insípida vasopresin sensible permanente. En cuanto al tratamiento, 18 enfermos fueron sometidos a cirugía transesfenoidal o transfrontal y 2 a tratamiento radiante exclusivamente. De los primeros, en 4 fue necesaria la reintervención quirúrgica en un período de 3 a 5 años. Se plantea la terapeútica más conveniente, y se reconoce la microcirugía transesfefnoidal como la de más baja morbilidad, así como la vigencia de la radioterapia sola o combinada con la cirugía, y se concluye señalando la importancia de los estudios por imágenes y neuroftalmológicos en el seguimiento evolutivo de estos pacientes

Variaciones de los lípidos plasmáticos en diabéticos insulinodependientes durante un regimen de múltiples dosis de insulina / Variations in plasma lipids in insulin-dependent diabetics during a multiple insulin dose regime

Se estudiaron 10 pacientes diabéticos insulinodependientes, en edades comprendidas entre los 4 y los 16 años, los cuales utilizaron la pluma-jeringuilla novopen para la aplicación de dosis múltiples de insulina regular humana (actrapid HM) y una inyección de insulina de acción intermedia humana (monotard HM) con jeringuilla U-100. Se realizó una investigación que consistió en un mes de seguimiento previo, un ingreso hospitalario de 7 días y un período de 6 meses de tratamiento con el régimen de múltiples dosis de insulina. Se determinaron los niveles plasmáticos de colesterol total, triglicéridos totales y HDL-colesterol al inicio y final del estudio. Se comprobó una mejoría en el control lipídico dada por una disminución significativa de los valores de colesterol, triglicéridos plasmáticos y una tendencia a aumentar las cifras de HDL-colesterol

Malformaciones renoureterales en distintas variantes del síndrome de Turner / Renoureteral malformations in different variants of Turner`s syndrome

Se estudió, através de la realización de un urograma descendente, la incidencia de malformaciones renoureterales en 33 pacientes con el síndrome de Turner o algunas de sus variantes. Se comprobó la existencia de algún tipo de anomalía en 23 casos (69,7 %) y sólo en 10 el estudio fue normal. Las alteraciones más frecuentes fueron: pelvis renal doble (30,3 %). malrotación renal (15,2 %) y riñón en herradura (12,1 %). No se halló una asociación directa entre la fórmula cromosómica y las malformaciones renoureterales encontradas, pero si se observó que las malformaciones más graves ocurren con mayor frecuencia en las pacientes con monosomía X. Se recomienda el estudio sistemático del aparato renoureteral en toda paciente con el diagnóstico de síndrome de Turner o algunas de sus variantes

Metabolismo hidrocarbonado durante un regimen de tratamiento con múltiples dosis de insulina / Carbohydrate metabolism during a regime

Se realizó una investigación con un grupo de 10 diabéticos insulinodependientes con un régimen de tratamiento de dosis múltiples de insulina mediante la pluma-jeringuilla novopen. El estudio comprendió un seguimiento previo de un mes, por consulta externa, durante el cual se insistió en la dieta y el tratamiento convencional, posteriormente los pacientes fueron ingresados 7 dias para realizarles un perfil glicémico y entrenarlos en el uso de la novopen. Al egreso ya habían cambiado a un régimen de tratamiento con 3 dosis de insulina regular (actrapic HM) antes de las 3 comidas principales y una dosis de insulina de acción intermedia (monotard HM) antes de acostarse

Características clínicas de la diabetes mellitus en 158 pacientes de 15 y más años de edad / Clinical characterístics of diabetes mellitus in 158 patients aged 15 years or older

Se realizó un estudio sobre las características clínicas de la diabetes mellitus en 158 pacientes de 15 y más años de edad. La enfermedad predominó en el sexo femenino en una relación de 2,3/1 en el grupo etario de 45 a 64 años. La edad promedio de la primera presentación en el 88,6% de los casos al inicio de su enfermedad. Los antecedentes familiares de diabetes y de trastornos obstétricos estaban presentes en el 60,1 y el 63,6% de los pacientes, respectivamente. El 76% se diagnósticó por los sintomas clásicos de la enfermedad y en el 17,1% durante un chequeo sin síntoma. Fueron catalogados como DMID 16, otros 134 como DMNID y 8 con TGA. El 10,1 % de los pacientes utilizaba solamente dieta para su control, el 57 % dieta e hipoglicemiantes orales y el 32,9 dieta e insulina. Del grupo estudiado el 39 % mostró un descontrol grave en su enfermedad. El 45 % era hipertenso, el 24 presentaba infección urinaria, el 22,1 neuropatía y la retinopatía y cardiopatía isquémica en el 20,2 y 13,9 % respectivamente

Fenómenos de Somogyi e hiperglicemia al amanecer: patogenia, diagnóstico y tratamiento / Somogyi phenomenon and dawn hyperglicemia: pathogeny, diagnosis and treatment

El fenómeno de Somogyi y el llamado fenómeno del amanecer son factores que se pueden añadir al descontrol metabólico en la diabetes. En el presente trabajo se estudian el concepto, patogenia y diagnóstico de cada uno. Se exponen algunas conclusiones al respecto

Síndrome climatérico: aspectos clínicos: revisión bibliográfica / Climateric syndrome: clinical aspects: bibliographic review

Se hace una breve exposición sobre los principales aspectos clínicos que caracterizan el síndrome climatérico, así como su fisiopatología. Para una mejor comprensión de los variados síntomas referidos y los signos que se detectan en esta etapa de la vida de la mujer, los agrupamos en trastornos vasomotores, endocrinometabólicos y psicológicos. Por la importancia que revisten se detallan en particular, las caracteristicas de las mamas y la hemorragia posmenopáusica